Страховая медицина: система ОМС терпит поражение, но продолжает действовать?

 Наверное, нет в нашем городе человека, который бы не оказывал по мере возможности помощи попавшем в беду людям. Она могла быть разной – материальной, моральной, советом… Наш народ отзывчив, но к сожалению, этим его бесспорным достоинством часто пользуются люди нечистоплотные. Я отнюдь не ставлю своей задачей огульно обвинять структуры и людей возглавляющих их в повальной нечистоплотности, но всё же позволю себе усомниться в некоторых действиях, которые совершают различного рода благотворительные фонды и подобные организации. Благотворительная деятельность, когда она становится профессией и способом зарабатывания денег, на мой взгляд, перестаёт быть таковой, ибо выхолащивается изначальный смысл, заложенный в самом названии подобных учреждений. Лично я всегда придерживался мысли, что если хочешь помочь – помоги конкретному человеку и убедись, что помощь твоя дошла до адресата.

 То, что делают наши уважаемые телевизионные каналы, собирая деньги на лечение больных детей изначально возвышенно и благородно, но вызывает сомнения у меня как минимум по двум позициям. Первое это то, что огромная страна с огромными деньгами, в том числе в сфере здравоохранения не может помочь своим маленьким гражданам, попавшим в беду. Тогда, извините, на кой нам нужна страховая медицина, куда идут огромные налоги. И дело даже не только в маленьких россиянах, которым надо помочь, и это не обсуждается, но и в людях месяцами и годами ждущих квоту на операцию. А ведь болезнь ждать не будет, и когда речь идёт о жизни и смерти, попавший в беду человек будет платить деньги, влезая в долги, беря кредиты в банках. Получается, что платит дважды, в виде налогов  и за срочную медицинскую процедуру. Дело доходит до таких ситуаций, которые выглядят, как откровенное узаконенное мошенничество. У одного моего знакомого заболела родственница, нужна была срочная операция – необходимо было спасать жизнь человека. Однако квоту  надо было ждать долго,  было принято решение брать кредит и делать операцию за деньги. Когда же лечение прошло успешно, и человек выздоровел, пришла квота. На вопрос, можно ли за счёт квоты погасить хотя бы часть кредита в банке потраченного на срочную операцию, ответ в ОМС был отрицательным.  Не утверждаю, но есть подозрения в том, что наши деньги, которые мы отчисляем в виде налогов на страховую медицину идут не совсем по адресу и кое-где оседают. Зачем нужны различные коммерческие структуры, через которые прокачиваются страховые деньги? Не проще ли было, чтобы они шли напрямую в государственный бюджет на здравоохранение, а оттуда финансировались бы все медицинские учреждения.

 Вторая позиция заключается в пресловутых фондах, которые ходят с шапкой по кругу, собирая деньги с граждан и организаций, в принципе, на вполне благородные цели. Однако деятельность их достаточно закрыта и нет уверенности в том, что собранные средства дойдут до нуждающихся, а не осядут, в чьих то карманах.

 Что же касается страховой медицины, то связи со сказанным возникает резонный вопрос, куда и как уходят денежные средства, выделяемые на нужды здравоохранения? Когда начинаешь анализировать, то понимаешь, что схема весьма витиевата и даёт широкий простор для реализации коррупционных схем. Денежные взносы, поступающие от работодателей, администраций регионов, государства аккумулируются в федеральном внебюджетном фонде социального страхования, являющимся госучреждением, которое распределяет их по территориальным фондам, в зависимости от количества застрахованных граждан. А вот территориальные фонды направляют бюджетные деньги в страховые компании, которые являются коммерческими структурами. И вот эти коммерческие структуры направляют бюджетные деньги в государственные лечебные учреждения в зависимости от пролеченных больных. Таким образом, получается, что коммерческие структуры  распоряжаются бюджетными деньгами, выделенными на медицинское обеспечение. Большинство развитых стран отказались от страховой медицины и вернулись к бюджетно-государственной модели финансирования здравоохранения, что позволяет целенаправленно использовать выделенные средства на лечение больных. Согласно Федеральному закону от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», доходы страховых компаний складываются из штрафов, которые они налагают на лечебно-поликлинические учреждения. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Дело в том, что страховые учреждения организацией и оказанием медицинской помощи не занимаются. Они не страхуют ответственность врача в случае причинения вреда здоровью пациента. Они не страхуют пациента при оказании ему медицинской помощи. Основные их функции заключаются в оформлении полисов, ведении учета застрахованных лиц, представлении заявок на получение целевых средств на авансирование и оплату медицинской помощи, информирование застрахованных лиц об условиях представления медицинской помощи медицинскими организациями, представлении отчетов, осуществлении контроля за представлением медицинской помощи в медицинских организациях и применении штрафных санкций к этим организациям.  Практически все полученные  жалобы страховые компании  направляют в ЛПУ для принятия мер. Основная их задача, найти какие- либо  замечания в работе медицинской организации, будь то отсутствие расписания приема врача в интернете, неправильно проставленный код в журнале, нечитаемый  почерк врача при заполнении медицинской документации. Составляется приказ и на его   основании происходит удержание денег с медицинского учреждения, которые оно получило за пролеченного больного. Размер штрафов в ряде случаев доходит до 100% тарифа. Получается, что за проведенное лечение пациента, оплата снимается. Страховая компания снимает те деньги, на которые должно приобретаться лекарство, белье, питание при пребывании в больнице. Снятые страховой компанией деньги,  должны были пойти, в том числе  и на заработную плату медицинским работникам. Возникает естественный вопрос: «Почему государственные средства, выделяемые на здоровье российских граждан, попадают в частные руки страховых компаний, которые никакой роли в оказании медицинской помощи в нашем государстве не играют?». Почему и так при небольшом финансировании здравоохранения, часть денег уходит в частные руки? Пострадавшими остаются, прежде всего, пациенты, обращающиеся в государственные медицинские учреждения, ради которых существует здравоохранение России. От лечебных учреждений скрывают информацию по калькуляции тарифа, который выплачивается за пролеченного больного. Сколько в этом тарифе заложено средств на оплату работы врача, медсестры, санитарки, на параклинические исследования и обследования пациента. Сокрытие информации позволяет снимать страховым компаниям в виде штрафа, к примеру,  за отсутствие в медицинской книжке больного общеклинического анализа крови, 100% тарифа, так как не определена стоимость  такого анализа, но ведь больной был осмотрен врачом, прошел курс лечения. При такой ситуации бедные лечебные поликлинические учреждения станут еще беднее, а богатые страховые компании еще богаче.

            Напрашивается вывод, что пока  не изменится ситуация в части касающейся модели финансирования государственного  здравоохранения, которая напрямую, путем взимания штрафов сокращает поступление денег в лечебно поликлинические учреждения, а также косвенно обирает пациента, ситуация в здравоохранении не изменится, какие бы денежные средства не выделялись государством на цели здравоохранения. Недавно две страховые компании, которые осуществляли страхование в нашем городе, прекратили свое существование. Является ли это подтверждением того, что система ОМС потерпела в нашей стране сокрушительное фиаско, однако, несмотря на это продолжает действовать?

 В следующих номерах газеты мы продолжим освещение этой важной  темы и попросим ответить на наши вопросы профессионала в данной области.